تشخیص اندومتریوز به این معنا نیست که حتماً باید جراحی انجام شود. بسیاری از بانوان با درمان دارویی، کنترل علائم و پیگیری منظم وضعیت مناسبی دارند. در مقابل، اگر درد شدید با دارو کنترل نشود، کیست اندومتریوما علامت‌دار باشد، ساختار طبیعی لگن بر اثر چسبندگی تغییر کند یا اندام‌هایی مانند روده و مثانه درگیر باشند، ممکن است لاپاراسکوپی اندومتریوز به‌عنوان یکی از گزینه‌های درمانی بررسی شود.
انتخاب میان درمان دارویی و جراحی باید بر اساس شدت علائم، نتیجه سونوگرافی یا تصویربرداری، سن، برنامه بارداری، ذخیره تخمدان، سابقه درمان و ترجیح آگاهانه بیمار انجام شود. بنابراین نمی‌توان فقط با مشاهده یک کیست یا داشتن درد قاعدگی، ضرورت عمل را تعیین کرد.
اندومتریوز چیست و چگونه زندگی روزمره را تحت تأثیر قرار می‌دهد؟
تعریف ساده بافت اندومتر و درگیری لگنی
اندومتریوز یک بیماری مزمن وابسته به هورمون است که در آن بافتی شبیه پوشش داخلی رحم در خارج از رحم رشد می‌کند. این ضایعات بیشتر روی تخمدان‌ها، صفاق لگن، لوله‌های رحمی و بافت‌های اطراف رحم دیده می‌شوند و در بعضی بیماران ممکن است روده، مثانه یا حالب را نیز درگیر کنند.
التهاب ناشی از اندومتریوز می‌تواند به تشکیل بافت اسکار، چسبندگی لگنی و کیست تخمدانی موسوم به اندومتریوما یا کیست شکلاتی منجر شود. شدت درد همیشه با وسعت بیماری ارتباط مستقیم ندارد؛ ممکن است فردی ضایعات محدود اما درد قابل توجه داشته باشد و فرد دیگری با بیماری گسترده، علائم کمتری تجربه کند.
اندومتریوز با سرطان تفاوت دارد و ابتلا به آن نیز به معنی ناباروری قطعی نیست. با این حال، بیماری در برخی افراد می‌تواند باروری یا کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد و به ارزیابی تخصصی نیاز داشته باشد.
علائم شایع: از دردهای شدید قاعدگی تا درد هنگام نزدیکی
- درد قاعدگی شدید یا رو به افزایش که فعالیت روزانه را مختل می‌کند
- درد مزمن یا دوره‌ای در ناحیه لگن و پایین شکم
- درد هنگام نزدیکی یا پس از آن، به‌ویژه در صورت درگیری عمقی لگن
- درد هنگام دفع یا ادرار کردن، به‌خصوص در روزهای قاعدگی
- خونریزی قاعدگی سنگین یا نامنظم در بعضی بیماران
- نفخ، علائم گوارشی دوره‌ای یا احساس فشار لگنی
- دشواری در باردار شدن
این نشانه‌ها فقط به اندومتریوز اختصاص ندارند. فیبروم، آدنومیوز، عفونت‌های لگنی، کیست‌های دیگر تخمدان و برخی اختلالات گوارشی یا ادراری نیز ممکن است علائم مشابه ایجاد کنند. تشخیص بر پایه شرح حال، معاینه، سونوگرافی تخصصی و در موارد منتخب MRI انجام می‌شود. امروزه انجام لاپاراسکوپی فقط برای اثبات تشخیص در همه بیماران ضروری نیست.
لاپاراسکوپی اندومتریوز چگونه انجام می‌شود؟
روش کم‌تهاجمی جراحی با برش‌های کوچک
لاپاراسکوپی یا جراحی بسته اندومتریوز معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. جراح از طریق یک برش کوچک در اطراف ناف، دوربین باریکی را وارد شکم می‌کند و ابزارهای جراحی نیز از دو یا چند برش کوچک دیگر وارد می‌شوند. گاز دی‌اکسیدکربن برای ایجاد فضای کاری و مشاهده بهتر اندام‌های لگنی به کار می‌رود.
تصویر بزرگ‌نمایی‌شده دوربین به جراح کمک می‌کند ضایعات، چسبندگی‌ها، لوله‌ها، تخمدان‌ها و اندام‌های مجاور را با دقت بررسی کند. تعداد و اندازه برش‌ها به وسعت عمل وابسته است و معمولاً کوچک هستند؛ با این حال، شکل نهایی اسکار و سرعت ترمیم در افراد مختلف یکسان نیست.
تفاوت لاپاراسکوپی تشخیصی و درمانی
در لاپاراسکوپی تشخیصی، هدف اصلی مشاهده مستقیم فضای لگن و در صورت لزوم نمونه‌برداری است. این روش ممکن است زمانی مطرح شود که علائم ادامه‌دار باشند اما یافته‌های تصویربرداری پاسخ روشنی ارائه نکنند یا نتیجه بررسی بر تصمیم درمانی اثر بگذارد.
در لاپاراسکوپی درمانی، جراح هم‌زمان ضایعات قابل مشاهده را برمی‌دارد یا تخریب می‌کند، چسبندگی‌ها را آزاد می‌سازد، ساختار طبیعی لگن را تا حد امکان بازسازی می‌کند و در صورت نیاز کیست اندومتریوما را درمان می‌کند. در بیماری عمقی، برنامه جراحی باید از قبل و بر اساس محل درگیری تنظیم شود.
هدف جراحی معمولاً کاهش علائم، حفظ عملکرد اندام‌ها و در بیماران متقاضی بارداری، حفظ باروری است. برداشتن رحم یا تخمدان‌ها بخشی از جراحی معمول اندومتریوز در زنان جوان نیست و تنها در شرایط خاص، پس از تکمیل فرزندآوری و بررسی دقیق گزینه‌ها ممکن است مطرح شود.
چه کسانی کاندید لاپاراسکوپی اندومتریوز هستند؟
اصطلاح کاندید قطعی برای همه بیماران دقیق نیست. تصمیم به عمل باید فردمحور باشد؛ اما در شرایط زیر احتمال توصیه به ارزیابی جراحی بیشتر است.
بیماران مبتلا به دردهای لگنی مقاوم به درمان دارویی
اگر درد قاعدگی یا درد مزمن لگنی با درمان مناسب کنترل نشود، عوارض درمان دارویی قابل تحمل نباشد یا درد بر کار، خواب، تحصیل و زندگی روزمره اثر قابل توجه بگذارد، بررسی لاپاراسکوپی منطقی است. پیش از جراحی باید سایر علت‌های درد نیز تا حد امکان ارزیابی شوند؛ زیرا همه دردهای لگنی از ضایعات اندومتریوز ناشی نمی‌شوند و عمل نیز بهبود کامل درد را برای همه تضمین نمی‌کند.
وجود کیست‌های اندومتریوما بزرگ، در حال رشد یا علامت‌دار
وجود اندومتریوما به‌تنهایی همیشه به معنی نیاز فوری به عمل کیست اندومتریوما نیست. اندازه و ظاهر کیست، وجود درد، رشد در پیگیری، دوطرفه بودن، سن بیمار، ذخیره تخمدان و برنامه بارداری در تصمیم‌گیری اهمیت دارند.
کیست بزرگ یا علامت‌دار، ظاهر غیرمعمول در سونوگرافی، احتمال پیچ‌خوردگی یا پارگی و اختلال در دسترسی به فولیکول‌ها هنگام درمان ناباروری ممکن است ارزیابی جراحی را ضروری‌تر کند. جراحی کیست باید تا حد امکان با رویکرد حفظ بافت سالم تخمدان انجام شود.
بانوان درگیر ناباروری و چسبندگی لگنی
اندومتریوز ممکن است با ایجاد چسبندگی، تغییر موقعیت تخمدان و لوله‌ها یا التهاب محیط لگن بر باروری اثر بگذارد. در بعضی بیماران، برداشتن ضایعات و آزادسازی چسبندگی‌ها می‌تواند شرایط آناتومیک لگن و شانس بارداری طبیعی را بهتر کند؛ اما بارداری پس از عمل قابل تضمین نیست.
تصمیم درباره لاپاراسکوپی اندومتریوز و بارداری باید با توجه به سن، مدت ناباروری، وضعیت لوله‌ها، آزمایش همسر، ذخیره تخمدان و احتمال موفقیت روش‌های کمک‌باروری گرفته شود. انجام جراحی اندومتریوما پیش از IVF صرفاً برای افزایش احتمال تولد زنده، به‌طور روتین برای همه توصیه نمی‌شود؛ زیرا ممکن است ذخیره تخمدان را کاهش دهد. گاهی ورود مستقیم به درمان کمک‌باروری انتخاب مناسب‌تری است.
درگیری اندام‌های مجاور مانند مثانه، حالب و روده
اندومتریوز عمقی ممکن است به روده، مثانه، حالب یا بافت‌های عمقی پشت رحم گسترش یابد. درد هنگام دفع، خون در ادرار یا مدفوع هم‌زمان با قاعدگی، علائم انسدادی روده یا گشادشدگی کلیه می‌تواند نیاز به بررسی دقیق‌تر ایجاد کند.
جراحی این موارد باید برنامه‌ریزی‌شده و توسط تیم آشنا با جراحی پیشرفته لگن انجام شود. بسته به محل درگیری، همکاری جراح زنان با متخصص ارولوژی یا جراحی روده ممکن است لازم باشد. وجود درگیری عمقی بدون علامت نیز همیشه به معنی ضرورت عمل نیست، مگر آنکه عملکرد اندام در خطر باشد.
موارد دیگری که ممکن است جراحی مطرح شود
- یافته تصویربرداری نامشخص یا مشکوک که تشخیص دقیق‌تری می‌طلبد
- وجود انسداد یا تغییر شدید ساختار لگن بر اثر چسبندگی
- بروز عارضه حاد مانند احتمال پیچ‌خوردگی یا پارگی کیست
- تداوم علائم با وجود درمان مناسب و ترجیح آگاهانه بیمار برای جراحی
چه کسانی نباید برای جراحی عجله کنند؟
ضایعات خفیف و بدون علامت
اگر ضایعه کوچک و دارای ظاهر اطمینان‌بخش باشد، درد یا اختلال باروری وجود نداشته باشد و وضعیت در بررسی‌های دوره‌ای پایدار بماند، پایش بالینی و تصویربرداری می‌تواند مناسب‌تر از جراحی فوری باشد. خود جراحی ممکن است با تشکیل چسبندگی یا آسیب ناخواسته به بافت سالم همراه شود؛ بنابراین باید فایده مورد انتظار آن از خطرات احتمالی بیشتر باشد.
بیمارانی که به درمان‌های هورمونی پاسخ مناسب داده‌اند
در فردی که فعلاً قصد بارداری ندارد و علائم او با درمان دارویی تحت نظر پزشک کنترل شده است، معمولاً نیازی به جراحی فوری وجود ندارد. درمان هورمونی می‌تواند فعالیت بیماری و درد را کنترل کند، اما ضایعات را به‌صورت فیزیکی خارج نمی‌کند. پس از قطع درمان نیز ممکن است علائم دوباره ظاهر شوند.
از سوی دیگر، درمان‌های هورمونی برای افزایش شانس بارداری در دوره اقدام به بارداری کاربرد ندارند. انتخاب روش درمان باید با هدف فعلی بیمار هماهنگ باشد و خوددرمانی یا قطع ناگهانی دارو توصیه نمی‌شود.
اهمیت ارزیابی ذخیره تخمدان پیش از جراحی
پیش از جراحی روی تخمدان، به‌ویژه در کیست‌های دوطرفه، جراحی مجدد یا سنین بالاتر باروری، ارزیابی ذخیره تخمدان اهمیت ویژه‌ای دارد. آزمایش AMH و شمارش فولیکول‌های آنترال در سونوگرافی می‌توانند بخشی از این ارزیابی باشند، اما هیچ‌کدام به‌تنهایی توانایی بارداری طبیعی را پیش‌بینی نمی‌کنند.
برداشتن کیست ممکن است ناخواسته مقداری از بافت سالم تخمدان را نیز تحت تأثیر قرار دهد و کاهش AMH پس از عمل در برخی بیماران دیده می‌شود. خطر در جراحی دوطرفه یا تکراری بیشتر است. به همین دلیل، تکنیک حفظ باروری، تجربه جراح و بررسی گزینه‌هایی مانند حفظ باروری در افراد منتخب باید پیش از عمل مورد گفت‌وگو قرار گیرد.
درمان دارویی یا جراحی اندومتریوز؟
- درمان دارویی: بیشتر برای کنترل درد و کاهش فعالیت هورمونی بیماری به کار می‌رود. این رویکرد کم‌تهاجمی‌تر است و برای بسیاری از بیمارانی که فعلاً قصد بارداری ندارند، انتخاب اولیه محسوب می‌شود.
- درمان جراحی: امکان مشاهده و خارج کردن ضایعات، درمان اندومتریوما و برداشتن چسبندگی اندومتریوز را فراهم می‌کند. جراحی زمانی ارزشمندتر است که علائم مقاوم، اختلال آناتومیک یا درگیری اندام‌ها وجود داشته باشد.
- محدودیت مشترک: هیچ‌یک برای همه بیماران درمان دائمی محسوب نمی‌شوند. اندومتریوز بیماری مزمنی است و ممکن است پس از جراحی نیز به پیگیری یا درمان تکمیلی نیاز داشته باشد.
در بسیاری از موارد، درمان ترکیبی شامل جراحی هدفمند و سپس درمان دارویی برای کاهش احتمال بازگشت علائم در افرادی که قصد بارداری فوری ندارند، بررسی می‌شود.
مزایای لاپاراسکوپی در مقایسه با جراحی باز
لاپاراسکوپی یا جراحی بسته
- چند برش کوچک، اغلب حدود نیم تا یک سانتی‌متر
- درد و نیاز به مراقبت از زخم معمولاً کمتر
- ترخیص در همان روز یا پس از یک شب در جراحی‌های ساده
- بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های سبک
- مشاهده بزرگ‌نمایی‌شده ساختارهای ظریف لگن
- احتمال کمتر تشکیل چسبندگی جدید نسبت به جراحی باز، بدون حذف کامل این خطر
لاپاراتومی یا جراحی باز
- برش شکمی بزرگ‌تر
- اقامت و دوره نقاهت طولانی‌تر، اغلب چند هفته
- درد و اسکار پوستی بیشتر
- کاربرد محدودتر در درمان امروزی اندومتریوز
- احتمال انتخاب در بیماری بسیار پیچیده، شرایط اورژانسی یا زمانی که ادامه ایمن لاپاراسکوپی ممکن نباشد
در جراحی ساده، بازگشت به فعالیت عادی پس از لاپاراسکوپی ممکن است حدود یک تا دو هفته زمان ببرد؛ در حالی که بهبودی پس از جراحی باز معمولاً چهار تا شش هفته یا بیشتر طول می‌کشد. این زمان‌ها تقریبی هستند و جراحی عمقی روده یا مثانه دوره نقاهت طولانی‌تری دارد.
مزایا، خطرات احتمالی و احتمال عود بیماری
لاپاراسکوپی می‌تواند در بیماران درست انتخاب‌شده به کاهش درد، بهبود ساختار لگن، درمان کیست و حفظ عملکرد اندام‌ها کمک کند. با این حال، نتیجه به وسعت بیماری، محل ضایعات، کامل بودن درمان ایمن، سابقه جراحی و عوامل فردی وابسته است.
عوارض عمل لاپاراسکوپی اندومتریوز شایع نیستند، اما مانند هر جراحی ممکن است شامل خونریزی، عفونت، لخته خون، واکنش‌های مرتبط با بیهوشی، آسیب به عروق یا اندام‌های مجاور و نیاز به تبدیل جراحی بسته به باز باشند. در جراحی تخمدان، کاهش ذخیره تخمدان نیز باید در نظر گرفته شود. خطر عوارض در بیماری عمقی و جراحی‌های وسیع بیشتر است.
احتمال عود اندومتریوز یا بازگشت درد پس از عمل وجود دارد. جراحی بیماری مزمن را برای همیشه از بین نمی‌برد. پیگیری منظم، درمان دارویی پس از عمل در افراد مناسب و توجه به برنامه باروری می‌تواند به مدیریت طولانی‌مدت بیماری کمک کند.
اقدامات و مراقبت‌های قبل و بعد از عمل لاپاراسکوپی
آمادگی‌های پیش از جراحی و آزمایش‌های لازم
- مرور شرح حال، جراحی‌های قبلی، حساسیت‌ها و همه داروها و مکمل‌های مصرفی
- معاینه و بررسی سونوگرافی تخصصی و در موارد لازم MRI
- آزمایش خون، ارزیابی کم‌خونی، تست بارداری و بررسی‌های لازم برای بیهوشی
- ارزیابی AMH و ذخیره تخمدان در صورت جراحی تخمدان یا دغدغه باروری
- تعیین برنامه جراحی در صورت احتمال درگیری روده، مثانه یا حالب
- رعایت زمان ناشتا بودن و دستورهای بیمارستان درباره مصرف یا قطع داروها
هیچ دارویی، به‌خصوص داروهای رقیق‌کننده خون، نباید بدون نظر پزشک قطع شود. آماده‌سازی روده نیز برای همه جراحی‌ها لازم نیست و فقط در صورت احتمال جراحی روده و طبق دستور تیم درمان انجام می‌شود.
دوره نقاهت و مراقبت‌های خانگی در هفته اول
بیشتر بیماران پس از یک لاپاراسکوپی ساده همان روز یا روز بعد مرخص می‌شوند. درد خفیف تا متوسط شکم، احساس خستگی، لکه‌بینی محدود، نفخ یا درد شانه ناشی از گاز لاپاراسکوپی در روزهای نخست ممکن است رخ دهد و معمولاً به‌تدریج کاهش می‌یابد.
- راه رفتن آرام از روز عمل یا روز بعد به کاهش خطر لخته و نفخ کمک می‌کند.
- زخم‌ها باید طبق دستور جراح تمیز و خشک نگه داشته شوند.
- بلند کردن اجسام سنگین و ورزش شدید تا زمان مجاز توصیه نمی‌شود.
- رانندگی باید تا قطع داروهای خواب‌آور و امکان حرکت و ترمز ناگهانی به تعویق بیفتد.
- زمان بازگشت به کار، رابطه زناشویی، ورزش و اقدام به بارداری باید متناسب با وسعت جراحی از پزشک پرسیده شود.
دوره نقاهت لاپاراسکوپی اندومتریوز در جراحی محدود معمولاً حدود یک تا دو هفته است، اما پس از درمان بیماری عمقی ممکن است چند هفته طول بکشد. گزارش پاتولوژی و برنامه پیگیری پس از عمل نیز باید بررسی شوند.
علائم هشدار پس از عمل
تب، درد شدید یا رو به افزایش، استفراغ مداوم، تنگی نفس، درد یا تورم یک‌طرفه ساق، خونریزی قابل توجه، ترشح بدبو از زخم، قرمزی منتشر اطراف برش، ناتوانی در دفع ادرار یا مدفوع و ضعف شدید نیازمند تماس سریع با تیم درمان یا مراجعه به اورژانس است.
چه زمانی باید به متخصص زنان مراجعه کرد؟
علائمی که نباید نادیده گرفته شوند
- درد قاعدگی که باعث غیبت از کار، دانشگاه یا فعالیت روزانه می‌شود
- درد لگنی مداوم یا رو به تشدید
- درد هنگام نزدیکی، دفع یا ادرار کردن
- کیست تخمدانی پایدار، بزرگ‌شونده یا دارای ظاهر غیرمعمول
- اقدام ناموفق برای بارداری، به‌ویژه همراه با علائم اندومتریوز
- خون در ادرار یا مدفوع که هم‌زمان با قاعدگی تکرار می‌شود
درد ناگهانی و شدید شکم، غش، رنگ‌پریدگی، استفراغ مداوم یا خونریزی شدید ممکن است نشانه یک وضعیت حاد مانند پیچ‌خوردگی یا پارگی کیست باشد و به ارزیابی فوری نیاز دارد.
رویکرد دکتر مریم اکبری در ارزیابی و درمان اندومتریوز
در ارزیابی تخصصی اندومتریوز، هدف فقط مشاهده اندازه کیست نیست. شرح دقیق علائم، معاینه متناسب با شرایط بیمار، بررسی تصاویر سونوگرافی یا MRI، برنامه باروری، ذخیره تخمدان و پاسخ به درمان‌های قبلی باید در کنار یکدیگر قرار گیرند.
در رویکرد فردمحور دکتر مریم اکبری، متخصص زنان، زایمان و نازایی در تهران، ابتدا ضرورت واقعی جراحی و امکان ادامه درمان دارویی یا پایش بررسی می‌شود. اگر لاپاراسکوپی مناسب باشد، درباره هدف عمل، احتمال حفظ بافت سالم تخمدان، خطرات احتمالی، گزینه‌های جایگزین و برنامه پیگیری توضیح داده می‌شود تا تصمیم نهایی با آگاهی و متناسب با اولویت‌های بیمار گرفته شود. اطلاعات و دغدغه‌های شخصی بیماران نیز باید در محیطی حرفه‌ای و محرمانه بررسی شوند.
جمع‌بندی؛ تصمیم‌گیری آگاهانه درباره لاپاراسکوپی اندومتریوز
همه مبتلایان به اندومتریوز کاندید جراحی نیستند. لاپاراسکوپی بیشتر برای درد مقاوم، کیست اندومتریوما علامت‌دار یا نگران‌کننده، چسبندگی مؤثر بر باروری، تغییر شدید ساختار لگن و درگیری اندام‌های مجاور بررسی می‌شود. در مقابل، بیماری خفیف و کنترل‌شده ممکن است تنها به درمان دارویی و پیگیری نیاز داشته باشد.
بهترین زمان انجام لاپاراسکوپی اندومتریوز یک زمان ثابت در چرخه قاعدگی یا سن مشخص نیست؛ بلکه زمانی است که فایده مورد انتظار عمل با توجه به علائم، باروری و ذخیره تخمدان از خطرات آن بیشتر باشد. برای بررسی تصاویر، ارزیابی ذخیره تخمدان و انتخاب میان پایش، درمان دارویی یا جراحی، امکان دریافت ارزیابی تخصصی از دکتر مریم اکبری در تهران از طریق وب‌سایت رسمی ایشان فراهم است.
سؤالات متداول درباره لاپاراسکوپی اندومتریوز
چه کسانی کاندید اصلی لاپاراسکوپی اندومتریوز هستند؟
افراد دارای درد مقاوم به درمان، اندومتریومای بزرگ یا علامت‌دار، چسبندگی مؤثر بر باروری یا درگیری روده، مثانه و حالب بیشتر برای جراحی ارزیابی می‌شوند. تصمیم نهایی پس از بررسی فردی گرفته می‌شود.
عمل لاپاراسکوپی اندومتریوز چقدر طول می‌کشد؟
عمل محدود ممکن است حدود یک تا دو ساعت طول بکشد، اما جراحی اندومتریوز عمقی یا درگیری چند اندام می‌تواند چند ساعت زمان ببرد. مدت دقیق پس از بررسی تصاویر و وسعت بیماری بهتر تخمین زده می‌شود.
آیا لاپاراسکوپی باعث کاهش ذخیره تخمدان می‌شود؟
جراحی کیست اندومتریوما ممکن است در بعضی بیماران AMH را کاهش دهد، به‌ویژه اگر کیست دوطرفه باشد یا جراحی تکرار شود. ارزیابی ذخیره تخمدان و استفاده از تکنیک حفظ بافت سالم پیش از عمل اهمیت دارد.
آیا بعد از لاپاراسکوپی اندومتریوز می‌توان باردار شد؟
بسیاری از بانوان پس از عمل امکان بارداری طبیعی یا استفاده از روش‌های کمک‌باروری را دارند. جراحی ممکن است محیط لگن را بهبود دهد، اما بارداری قطعی نیست و برنامه بعدی به سن، ذخیره تخمدان و سایر عوامل باروری بستگی دارد.
چه زمانی می‌توان به سر کار بازگشت؟
پس از جراحی ساده، بسیاری از افراد طی یک تا دو هفته به کار سبک بازمی‌گردند. در جراحی‌های وسیع یا مشاغل سنگین، دوره استراحت ممکن است طولانی‌تر باشد و باید بر اساس نظر جراح تعیین شود.
هزینه عمل لاپاراسکوپی اندومتریوز چقدر است؟
هزینه به بیمارستان، پوشش بیمه، وسعت بیماری، مدت بستری، لوازم مصرفی و نیاز به همکاری جراح روده یا ارولوژی بستگی دارد. اعلام مبلغ دقیق تنها پس از معاینه و بررسی تصویربرداری امکان‌پذیر است.
